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Ozon, FCKW und Asthma

Zum Zusammenhang von
Ozon, FCKW und Asthma

Sind Vertragsärzte mitverantwortlich fürs Ozonloch?
Umdenken bei Verordnung von topischer Asthmatherapie ist nötig!

Uwe Seeber, Enno Gienke, Jochen Pade

Niedersächsisches Ärzteblatt 5/98, Seite 24-25 (Nachdruck)

Zusammenfassung

Die Bundesregierung hat die internationale Führungsrolle beim Ausstieg aus der Verwendung ozonabbauender Stoffe. Die Verknüpfung ordnungsrechtlicher und freiwilliger Maßnahmen ist beispielgebend - so der 4. Bericht der Bundesregierung über Maßnahmen zum Schutz der Ozonschicht (Juli 1997). In mehreren Schritten verschärften die Vertragsstaaten des "Montrealer Protokolls über Stoffe, die zum Abbau der Ozonschicht führen" die Vereinbarungen bis zur weltweiten Einstellung der FCKW-Produktion in den Industriestaaten zum 1. Januar 1996. Bereits Ende April/Anfang Mai 1994 haben die beiden deutschen Hersteller Hoecht und Solvay die Produktion von vollhalogenierten FCKW eingestellt.

Weltweit gehören auch Astmasprays zu den noch zugelassenen FCKW-Verwendungen. Diese sog. "unverzichtbaren Anwendungen" sind auf Antrag von der EU-Kommission zu genehmigen.

Derzeit entwickeln die pharmazeutischen Unternehmen sowohl neue treibmittelhaltige als auch treibmittelfreie Arzneimittel. Treibmittelfreie alternative Darreichungsormen wie Pulverinhalationen werden nicht allen Patientengruppen gerecht. Insbesondere Säuglinge und Kleinkinder sind nicht in der Lage, mit dieser Anwendungsform den Wirkstoff in die Lungen zu transportieren. In der Bundesrepublik durften 1995 insgesamt 1 009,5 Tonnen FCKW zur Herstellung von Asthmasprays eingesetzt werden. 1996 belief sich die deutschen Unternehmen zugeteilte FCKW-Menge für Asthmasprays auf 983,3 Tonnen.

Von der deutschen Asthmaspray-Produktion werden ca 50 v.H. ins EU-Ausland exportiert.

Seit wir Erkenntnisse darüber haben, daß Fluorchlorkohlenwasserstoffe (FCKW), die in allen bisherigen medizinischen Dosieraerosolen als Treibgase enthalten sind, die schützende Ozonschicht der Erde schädigen (1,2), werden alternative Aerosolapplikationen erprobt und auf den Markt gebracht. Es geht aber auch vor allen Dingen um Entwicklungen, die FCKW als Mediator abdingbar machen.

Im Umweltausschuß der ÄKN-Bezirksstelle Oldenburg berichtete Dr. Pade vom Fachbereich Physik der Universität Oldenburg ausführlich über den derzeitigen Stand der Ozonforschung, u.a. über Einheiten, Mengenverhältnisse und die Veränderungen der Ozonkonzentration in der Strato- und Troposphäre.

Die Einwirkung von FCKW auf die Ozonschicht findet in der Stratosphäre statt, also in Höhen von ca. 10 - 15 km. Gängige FCKW haben eine mittlere Lebensdauer von einigen Jahrzehnten bis einigen Jahrhunderten (2a). Die inerten Gase steigen in einem Zeitraum von rund 10 Jahren in die Stratosphäre auf, wo sie durch UV-Strahlung aufgebrochen werden. Dabei werden Chlorradikale freigesetzt, die den Abbau der Ozonmoleküle katalysieren. Das bekannteste Phänomen des Ozonabbaus ist das Ozonloch (Südpol); aber auch weltweit wird die Ozonschicht abgebaut, und zwar in den letzten 25 Jahren um mindestens 6 - 7 Prozent (2b). Die daraus resultierenden Folgen für die Biosphäre sind bei weitem noch nicht in allen Einzelheiten bekannt.

Neben dem Ozonabbau sind die FCKW an einer weiteren folgenschweren Entwicklung beteiligt: Sie sind ausgesprochen potente Treibhausgabe.

Als Ersatz für die FCKW auf dem Sektor Treibgase werden FKW (Fluorkohlenwasserstoffe) diskutiert, die zwar kein Chlor enthalten, aber über ein ähnlich hohes Treibhauspotential wie die FCKW verfügen (2 a). Da somit auch diese Stoffe erhebliche Nachteile für die Atmosphäre haben, plädieren wir für die topische Form der Pulverinhalation.

Die heute unstrittige wissenschaftliche Erkenntnis, daß Asthma bronchiale Folge einer Entzündungsreaktion der Bronchialschleimhaut sei, erfordert eine gezielte lokale antientzündliche Therapie. Diese ist derzeit am wirksamsten mit inhalierbaren Kortikoiden durchzuführen (3, 4, 5). Inhalative Kortikoide sind also die Basismedikation der ersten Wahl bei obstruktiven Atemwegserkrankungen. Während noch vor einigen Jahren inhalative Steroide an zweiter oder dritter Stelle der sogenannten Asthma-Stufentherapie Verwendung fanden, wird heute von allen führenden Pneumologen (6) der rechtzeitige Einsatz topischer Kortikoide als sogenannte first line drugs bereits bei leichten Asthmaformen empfohlen. Der rechtzeitige Einsatz und eine Dauertherapie mit inhalierbaren Kortikoiden führt im direkten Vergleich mit einer Beta-2-mimetischen Basistherapie zu einer verbesserten Lungenfunktion und auch zu einer verminderten bronchialen Überempfindlichkeit (7). Die bedarfsabhängige Akutmedikation mit Beta-2-Mimetika kann durch die regelmäßige Anwendung inhalierbarer Kortikoide um ca. die Hälfte gesenkt werden (8). Auch bei Untersuchungen mit asthmatischen Kindern (9) konnte nachgewiesen werden, daß Prognose und Verlauf des Asthma bronchiale abhängig vom Zeitpunkt des Einsatzes inhalierbarer Kortikoide sind.

Der rechtzeitige Einsatz ermöglicht:

  • eine Reduzierung der Beta-2-Mimetika
  • eine Dosisreduktion
  • einen Verzicht systemischer Kortikoide
  • eine Senkung der Krankenhauskosten

und damit

  • eine Senkung der indirekten Krankheitskosten

Also:

  • Die Therapie mit topischen Kortikoiden ist heute unstrittig und wissenschaftlich belegt.
  • Die Zerstörung der Ozonschicht durch FCKW ist heute ebenfalls wissenschaftlich unstrittig.
  • Ca. 40 Prozent der in Deutschland freigesetzten FCKW kommen aus Inhalationssprays, die gegen Asthma und Emphysembronchitis eingesetzt werden (10). Ein zwischen 6 - 20 ml großes Asthmaspray enthält im Durchschnitt 1 Prozent bronchialerweiternde oder entzündungshemmende Arzneistoffe und 99 Prozent komprimiertes FCKW als Treibgas. Nach Schätzungen der Umweltorganisation der UNO gibt es weltweit ca. 300 Millionen Asthmatiker, Tendenz steigend. Sie verbrauchen im Jahr annähernd 500 Millionen Inhalationssprays (10, 10a).

Angesichts des drohenden FCKW-Verbots Ende der 80er Jahre war eine forcierte Suche nach FCKW-freien und dennoch gleichwertigen Stoffen und Verfahren in der Asthmatherapie nötig; es gab einen sogenannten Innovationsschub (11), der letztlich auf eine Optimierung der Pulverinhalation hinauslief. Dabei haben sich besonders skandinavische Pharmafirmen hervorgetan. Es kam zu einem gewissen Pulvertrend, der die Markenanteile der Treibgasinhalatoren begrenzt; aber gegenüber anderen Industrieländern ist der Pulveranteil bezogen auf die inhalativ therapierten Patienten in Deutschland noch sehr gering. Er lag 1992 erst bei ca 4 Prozent, während Norwegen 40 Prozent, die Niederlande und Schweden ca. 60 Prozent aufwiesen. Selbst im Jahr 1996 erreichte in Deutschland der Pulveranteil erst 10 Prozent der gesamten Verordnung. In Schweden lag er zu der Zeit bei etwa 90 Prozent (12).

Bei einer medizinischen Bewertung des Pro- und Contras der Inhalationsart ist auch in Deutschland der Pulvertrend, allerdings erst sehr zögerlich, in Gang gekommen (13).

Nachteilig sei

  • Anders als bei Dosieraerosolen (Spraystoß) sei beim Einatmen des Pulvers ein minimales Atemzugsvolumen erforderlich. Nicht alle Patienten können dieses Atemzugsvolumen aufbringen (kleine Kinder, ältere Patienten).
  • Bei hoher Luftfeuchtigkeit, etwa in den Tropen, sowie durch Bedienungsfehler der Patienten (durch Hineinblasen) könne es verklumpen.
  • Nicht bei allen Pulvergeräten könne der Patient die eingeatmete Wirkstoffmenge kontrollieren.

Für die Vorteile läßt sich argumentieren:

  • Die Lungendispositionen des Wirkstoffs sei dank des aktiven Einatmens der Patienten besser als bei Sprays. Die bei Sprays notwendige, aber schwierige Koordination zwischen dem Auslösen des Spraystoßes und der Einatmung entfällt.
  • Der hohe Anteil der Pulverinhalationen von über 80 Prozent in Schweden, Norwegen und den Niederlanden beweist die praktische Einsetzbarkeit.
  • Der Anteil der Patienten, die keine Pulverinhalation anwenden können, wird auf wenige Prozentpunkte geschätzt.

Deshalb empfiehlt der Umweltausschuß der ÄKN-Bezirksstelle Oldenburg, daß die ganze Diskussion weg von dem "Entweder-oder-Denken" geführt werden sollte, da man davon ausgehen kann, daß ein rund 90 %iger Therapieanteil durch Pulverinhalation möglich ist. Einige Patientengruppen werden jedoch weiterhin (s.o.) auf Sprays mit Spacer angewiesen sein.

Insgesamt ergibt die Pulverinhalation bei mindestens gleicher Therapiesicherheit einen hohen ökologischen Gewinn. Von verantwortungsvollen Patienten, die auf eine solche Therapie angewiesen sind, und von Ärzten wird erwartet, dieses zu bedenken.

Am Beispiel der topischen Asthmatherapie wurde gezeigt, daß eine kritische Auswahl des Therapeutikums wesentliche Vorteile für die Umwelt ergibt, ohne eine allgemeine Verschlechterung der Therapieergebnisse zu riskieren. Die Preissituation, selbst wenn wir nur budgetsmäßig denken, ist hierbei stabil.

Literatur

  • (1) Becker, K.H., Zabel, F.: Einfluß der Treibgase (FCKW) auf die Ozonschicht und mögliche Folgen für unsere Patienten, in (2)
  • (2) Sill, V., Nolte, D.: Neue Wege in der Inhalationstherapie obstruktiver Atemwegserkrankungen; Dustri, München-Deisenhofen, 1989.
  • (2a) Radiative Forcing of Climate Change, IPCC 1994
  • (2b) Report of the Ninth Meeting of the Parties to the Montreal Protocol on Substances that Deplete the Ozone Layer, UNEP, September 1997
  • (3) Barnes, P.J., Pedersen, S.: Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma; Am. Rev. Respir. Dis. 148 (Suppl. 4), 1-26 (1993)
  • (4) Menz, G.: Asthma: Inhalative Kortikoide schon zu Therapiebeginn; Forschung und Praxis 117, 12-16 (1994)
  • (5) Ukena, D., Sybrecht, G.W.: Was ist gesichert in der medikamentösen Therapie des Astham bronchiale?; Internist 34, 1133-1140 (1993)
  • (6) Sheffer, A.L., et al.: International consensus report on diagnosis and treatment of asthma; Eur. Respir. J. 5, 601-641 (1992)
  • (7) Haahtela, T., et al.: Comparison of a beta<sub 2>-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budenoside, in newly detected asthma; N. Eng. J. Med. 325, 388-392 (1991)
  • (8) Lorentzson, S., Boe, G., Erksson, G., Persson, G.; Use of inhaled corticosteroids in patients with mild asthma; Thorax 45, 733-735 (1990)
  • (9) Agertoft, L. Pedersen,. S.: Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children; Respir. Med. 88, 373-381 (1994)
  • (10) Schwarz, W., Leisewitz, A.: Aktuelle und künftige Emissionen treibhauswirksamer fluorierter Verbindungen in Deutschland; Forschungsbericht 106 01 074/01, Umweltbundesamt, Dezember 1996
  • (11) Matthys, H.: Asthmatherapie mit topisch wirksamen Steroiden; Internist 36, 1005-1009 (1995)
  • (12) Tetrachloride Technicals Options Committee, UNEP: Report of the Technology and Economics Assesssment Panel: Summary of the Report of the Aerosols, Sterilants, Miscellaneous Uses and Carbon; UNEP, October 1994
  • (13) Wettengel, R.: Deutsche Atemwegsliga - Positionspapier zu Treibhausgasen in Dosieraerosolen (Stand Juni 1995); Medizinische Klinik 90 (1995)

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